Менингококковая инфекция (МКИ) – острое инфекционное заболевание с аэрозольным механизмом передачи возбудителя, вызываемое менингококком; клинически может проявляться в форме назофарингита, менингококцемии, менингита (менингоэнцефалита) или их сочетания.

Этиология МКИ.

Возбудитель МКИ – Neisseria meningitidis - грамотрицательный кокк, который в мазках из патологического материала располагается попарно и имеет характерную форму кофейных зерен (диплококк Вексельбаума).

Оптимальная температура для роста 37 °С, при более низких температурах быстро погибает, о чем необходимо помнить при транспортировке биологического материала для лабораторного исследования, т.к. несоблюдение температурного режима при доставке пробы в лабораторию приводит к значительному снижению вероятности высева менингококка.

Эпидемиология МКИ.

МКИ регистрируется во всех странах мира и всех климатических зонах. Наиболее высокая заболеваемость – в странах Африки, особенно  Центральной и Западной («менингитный пояс»). Заболеваемость за первые 6 мес 2009 г. в РБ МКИ составила 1,40, в том числе генерализованными формами МКИ 1,24 на 100 тыс. населения. Всего по республики от МКИ только за первые 6 мес 2009 года погибло 17 человек.

Для МКИ характерна сезонность, максимум заболеваемости  приходится на зимне-весенние месяцы, особенно на февраль – апрель.

Заболевание поражает преимущественно городское население.

МКИ регистрируется во всех возрастных группах, однако является типичной «детской инфекцией», дети до 5 лет составляют более 80% всех больных, самые высокие показатели заболеваемости сохраняются у детей до 1 года. По мере увеличения возраста заболеваемость снижается, а частота носительства увеличивается.

Среди заболевших традиционно преобладают лица мужского пола.

МКИ – типичный антропоноз. Источник и резервуар инфекции – чаще всего бактерионоситель (имеет основную эпидзначимость), реже – человек с острым назофарингитом или генерализованной формой МКИ. Соотношение между больными и носителями составляет в среднем от 1:20.000 до 1:50.000. В межэпидемический период носителями является 1-3% населения, тогда как в эпидемических очагах эта цифра возрастает до 20-30%. Средняя длительность носительства не превышает 2-3 недели (максимум до 4-6 недель). Если количество носителей менингококка в коллективе достигает 20% и более, появляются клинически манифестированные формы болезни.

Механизм передачи возбудителя – аэрозольный, входные ворота – слизистые оболочки носоглотки.  Менингококк обильно выделяется во внешнюю среду с капельками слизи при кашле, чихании, разговоре, заражение им осуществляется в основном на расстоянии менее 0,5 м. Учитывая нестойкость возбудителя во внешней среде и его локализации на слизистой задней стенки носоглотки он передается при достаточно тесном и длительном общении с носителем/больным.

Традиционно, болезнь относится к «военным» инфекциям, т.к. рост заболеваемости коррелирует с войнами, крупными катастрофами, авариями. Практически любая ситуация, приводящая к стрессу, с одной стороны, и к значительной скученности людей в плохих бытовых условиях с другой, характеризуется высоким риском возникновения менингококковой инфекции. Предпосылками к заболеванию являются тесный постоянный контакт людей в замкнутых помещениях, высокая температура и влажность воздуха, повышенная концентрация углекислого газа и сероводорода, психические и физические перегрузки, переохлаждение.

Естественная восприимчивость людей к МКИ высокая.

Таким образом, исходя из вышесказанного следует помнить, что наиболее подвержены заболеванию МКИ дети первого года жизни (6 – 24 месяцев), а также молодежь в организованных коллективах (воинские подразделения, студенты общежитий и т.д.).

Патогенез МКИ.

Менингококк попадает на слизистую носоглотки воздушно-капельным путём, где может размножаться, не вызывая воспалительных изменений на месте входных ворот – (состояние носительства). При снижении резистентности организма возможно развитие воспалительного процесса в носоглотке – менингококковый назофарингит (10-15% всех случаев заражения). В части случаев менингококк проникает в кровь, в результате чего развивается генерализованная форма инфекции – бактериемия (менингококкцемия). При прорыве гематоэнцефалического барьера  происходит поражения мозговых оболочек или вещества головного мозга, возникает гнойный менингит или  менингоэнцефалит.

Клиническая классификация МКИ (Покровский В.И.).

I. Локализованные формы

1. носительство менингококка

2. острый назофарингит

II. Генерализованные формы

1. менингококцемия

2. менингит

3. менингоэнцефалит

4. смешанная форма (менингококцемия + менингит)

III. Редкие формы (эндокардит, полиартрит, пневмония, иридоциклит)

Наиболее распространенные генерализованные формы у людей молодого возраста  - менингит и менингит в сочетании  с менингококцемией, гораздо реже встречаются менингококцемия без менингита, а также менингоэнцефалит.

Клиника МКИ.

Инкубационный период варьирует от 2 до 10 дней (чаще 4 – 6 дней).

1. Носительство менингококка.

Какие бы то ни было клинические проявления инфекции отсутствуют. Диагноз ставится при бактериологическом обследовании контактных лиц в очаге заболевания.

Вследствие большого количества носителей эта форма играет значительную роль в распространении заболевания.

2. Острый назофарингит.

Чаще всего диагностируется при бактериологическом обследовании, особенно в периоды вспышек при обследовании контактных лиц с больным генерализованной формой МКИ. Данная форма может быть как самостоятельным клиническим проявлением МКИ, так и продромальной стадией гнойного менингита.

Начинается остро с повышения температуры до фебрильных цифр. Синдром интоксикации чаще слабо выражен, проявляется разбитостью, умеренной головной болью, снижением аппетита, головокружением. Характерен сухой катар – носовое дыхание затруднено, выделения из носа минимальны, выражена гипперемия дужек и зернистость задней стенки глотки, сухость и першение в горле.

3. Гнойный менингит.

Самая распространенная из генерализованных форм заболевания. Начинается, как правило, остро, с резкого озноба и повышения температуры тела до 38– 40^оС, чаще среди полного здоровья, реже на фоне предшествующего назофарингита. Лихорадка не склонна к спонтанному снижению, плохо купируется антипиретиками, держится весь период разгара заболевания на высоких значениях.

Характерна выраженная общая слабость, боли в глазных яблоках, особенно при движении, сильной головной болью, не снимающейся обычными анальгетиками. Боль мучительная, острая, давящего или распирающего характера, как правило, локализующаяся преимущественно в лобной или лобно-теменной областях. Спустя несколько часов к головной боли присоединяется рвота. Она появляется внезапно, без предшествующей тошноты (фонтаном), многократная, не приносит больному облегчения.

Лихорадка, головная боль и рвота составляют характерную менингеальную триаду.

Как результат повышения внутричерепного давления у больного появляются менингеальные симптомы – ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского и др. У грудных детей отмечается напряжённость, выбухание или пульсация большого родничка, положительный симптом подвешивания (Лессажа). В тяжелых случаях для больных менингитом характерна так называемая ”менингеальная поза” (пациент лежит на боку с запрокинутой назад головой и ногами, приведенными к животу). Типичными признаками менингита являются кожная гиперестезия, фотофобия, гиперакузия.

Кратко напомню как проверяются основные менингеальные симптомы.

1.    Ригидность затылочных мышц: пациент лежит горизонтально без подушки, руки вдоль туловища. Кладем руки под затылок и сгибаем шею больного, не ориентируя его на результат. При отрицательном симптоме пациент должен достать подбородком до грудины. Ноги в коленях сгибать нельзя!

2.    Симптом Кернига: пациент лежит горизонтально, сгибаем ногу в коленном и тазобедренном суставе под прямым углом к телу; пытаемся разогнуть ногу – при отрицательном симптоме нога разгибается легко и практически полностью (до 180 градусов). Ногу в тазобедренном суставе при проверке симптома нельзя разгибать более 90 градусов!

3.    Симптомы Брудзинского – верхний (при проверке ригидности мышц затылка сгибаются ноги в коленях) и нижний (при проверки симптома Кернига с одной стороны вторая сгибается в коленях).

4.    Симптом Лессажа – проверяется у маленьких детей. Если ребенка с менигитом поднять за подмышки, при положительном симптоме он сгибает ножки к животу и удерживает их в таком положении в среднем 50-60 сек, при отрицательном – подожмет ноги, опустит, подожмет, опустит.

При прогрессировании менингита наблюдаются нарастающие расстройства сознания вплоть до сопора и комы, рецидивирующие тонико-клонические судороги, расстройства дыхания и сердечной деятельности.

Важное практическое значение имеет слабая степень выраженности менингеальных симптомов в начальном периоде заболевания у некоторых больных, что затрудняет раннюю правильную диагностику. Поэтому при малейшем сомнении, подозрении на менингит, необходимо производить диагностическую люмбальную пункцию.

Особенно трудно оценивать клинические проявления менингита у детей первого года жизни. Жалоб на головную боль такой ребенок предъявить ещё не может, однако рвота в отсутствии других признаков кишечного заболевания на фоне высокой интоксикации свидетельствует о внутричерепной гипертензии и требует проведения диагностической люмбальной пункции. Кроме того, у 25 % детей до 2-х лет гипертензионный и оболочечный синдромы отсутствуют.

У пожилых больных с менингококковым менингитом оболочечные симптомы выражены умеренно, общемозговые не доминируют.

Критерии тяжести менингококкового менингита

• расстройство сознания,

• дыхательные расстройства,

• расстройства сердечной деятельности (появление аритмии, блокады, «центральной брадикардии»).

• стойкий судорожный синдром

4. Менингококковый менингоэнцефалит.

Эта форма заболевания обусловлена вовлечением в патологических процесс вещества головного мозга и чаще характерна для детей раннего возраста. Проявляется в виде энцефалитического синдрома (двигательное возбуждение, судороги, потеря сознания, разнообразные поражения черепных нервов, гемипарезы). Менингеальные симптомы при этом выражены умеренно.

5. Менингококцемия

Заболевание возникает остро с подъёма температуры до высоких цифр, как правило, на фоне полного здоровья. Лихорадка сопровождается выраженным ознобом, часто артралгиями, миалгиями, головной болью, общей слабостью, разбитостью и другими проявлениями крайне выраженной интоксикации.  

Важнейшим проявлением заболевания является появление сыпи.

В начале заболевания чаще одномоментно возникают розеолезные или розеолезно-папулезные элементы различного диаметра, исчезающие при надавливании, располагающиеся по всему телу (без определенной локализации). Через несколько часов, реже на 2-е сутки болезни, на фоне розеол появляются геморрагические элементы багрово-красного цвета с синюшным оттенком, не исчезающие при надавливании, различного диаметра (от петехий до экхимозов), возвышающиеся над поверхностью кожи, плотные при пальпации, в типичных случаях неправильной, «звездчатой» формы, склонные к увеличению и слиянию. Первые элементы геморрагической сыпи обычно располагаются на нижней части тела: пятках, голенях, бедрах, ягодицах, в паховой области.

Пятнисто-папулезные элементы бесследно исчезают через 1—2 дня, геморрагические пигментируются. В центре крупных высыпаний появляются некрозы, после отторжения, которых могут развиваться дефекты тканей с образованием язв, заживающих вторичным натяжением с формированием грубых рубцов. В особо тяжелых случаях возможно развитие сухой гангрены пальцев рук и ног, ушных раковин, носа.

Появление геморрагической сыпи в ранние сроки болезни на лице, веках, верхней части туловища является прогностически неблагоприятным признаком. Неблагоприятным признаком является также появление первично-геморрагической сыпи.

 Тяжёлые случаи менингококцемии осложняются инфекционно-токсическим шоком (ИТШ), в основе развития которого расстройства гемодинамики, нарастающий тромбо-геморрагический синдром, декомпенсированный ацидоз. Клинически при этом наблюдается быстрая смена гипертермии на гипотермию, наличие обширных геморрагий, кровоизлияния в склеры с появлением «кровавых слез», нарастание симптомов острой сердечно-сосудистой недостаточности в виде гипотензии, тахикардии с нитевидным пульсом, мраморности кожных покровов, тахипноэ, рвота кофейной гущей, нарушение сознания, олигоанурия.

6. Сочетанная форма - менингококцемия + менингит

В 1/3 случаев генерализация менингококковой инфекции проявляется сочетанным течением менингококцемии и менингита. При такой форме заболевания у пациента имеют место как признаки менингита (головная боль, рвота, менингеальные симптомы), так и признаки менингококцемии (высокая интоксикация, геморрагическая сыпь, расстройства гемодинамики).

Еще раз повторю особенности МКИ у детей раннего возраста:

- группой риска являются дети от 6 мес до 2-х лет

- МКИ у детей раннего возраста чаще протекает в виде менинго­кокцемии (нередко молниеносной формы) и  сочетанных форм

- у детей грудного возраста при менингококковом менингите преобладает синдром интоксикации (отказ от еды, срыгивания, лихорадка, вялость, адина­мия), характерны эквиваленты менингеального синдрома   - общее беспокойство (в дальнейшем сменяется вялостью), пронзительный монотонный крик, напряжение и пульсация большого роднич­ка, положительный симптом  Лесажа. Выраженность менингеального синдрома запаздывает в среднем на 1-2 дня.

- сочетание высокой лихорадки и рвоты у детей грудного возраста без других признаков острой кишечной инфекции более 24 ч должно рассматриваться как показание к неотложной диагностической люмбальной пункции

- в патологический процесс у детей часто вовлекаются вещество головного мозга, эпендима желудочков, с последующим блоком ликворных путей и развитием гидроцефалии, тяжелыми неврологическими дефектами, что обуславливает необходимость ранней постановки диагноза и проведения адекватной терапии

Осложнения генерализованных форм менингококковой инфекции.

Ø     Синдром отека и набухания головного мозга (чаще при менингите)

Ø     Инфекционно-токсический шок (чаще при менингококцемии)

Ø     ДВС-синдром

Ø     Острая надпочечниковая недостаточность (кровоизлияния в надпочечники – синдром Уотерхауса-Фридериксена)

Диагностика.

Диагноз всех форм менингококковой инфекции базируется на комплексе данных, полученных эпидемиологическим, анамнестическим и клиническим методами, и окончательно устанавливается с помощью лабораторных исследований.

Для генерализованных форм менингококковой инфекции в ОАК характерен гиперлейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, лимфопения, ускорение СОЭ.

При подозрении на менингит проводится люмбальная пункция с последующим лабораторным исследованием ликвора (давление ликвора повышена, ликвор мутный,  высокий нейтрофильный цитоз, повышение уровня белка, клеточно-белковая диссоциация, резко положительные глобулиновые реакции Панди и Нонне-Аппельта, уменьшение содержания глюкозы и хлоридов). 

Для подтверждения диагноза при локализованных формах менингококковой инфекции используют бактериологическое исследование слизи из носоглотки. Носоглоточную слизь берут натощак стерильным тампоном до начала антибактериальной терапии. Взятый материал должен храниться при температуре 37°С не более чем 2 – 3 часа, т.к. возбудитель крайне неустойчив во внешней среде. В связи с этим посевы следует производить у постели больного, а забор материала на носительство лучше всего осуществлять в лаборатории. Стерильный тампон, укреплённый на изогнутой проволоке, направляется концом вверх и подводится под мягкое нёбо в носоглотку. Обязательно следует надавливать шпателем на корень языка. При извлечении тампона он не должен касаться зубов, щёк и языка. Отрицательные результаты бактериологического и бактериоскопического исследований не исключают менингококковую этиологию заболевания.

При генерализованных формах менингококковой инфекции делается посев крови и спинномозговой жидкости. Кроме этого обязательным является бактериоскопическое методики исследование крови и ликвора.

К экспресс-методам идентификации относятся реакция ко-аглютинации, реакция латекс-агглютинации.

Лечение МКИ.

Лечение МКИ оговорено в инструкции МЗ РБ от 2006 г. «Современные технологии лечения менингококковой инфекции на различных этапах оказания медицинской помощи».

Госпитализация больных локализованными формами менингококковой инфекции осуществляется по эпидемиологическим показаниям, лечение проводится теми же препаратами, что и профилактика, с последующим бактериологическим контролем. Больных назофарингитом, находящихся на дому, ежедневно должен посещать медицинский работник.

Больные с генерализованными формами инфекции подлежат обязательной госпитализации.

Помощь на догоспитальном этапе

На догоспитальном этапе больному с подозрением на менингит вводится пенициллин 3 млн Ед внутримышечно, преднизолон - 90-120 мг, лазикс - 2-4 мл внутримышечно или внутривенно.

Показания к госпитализации в отделение интенсивной терапии и реанимации:

Клинические:

ü     Быстрая отрицательная динамика заболевания;

ü     Уровень комы £ 7 баллов по шкале Глазго;

ü     Неадекватный моторный ответ на раздражения;

ü     Нарушение функции черепных нервов;

ü     Судорожный синдром;

ü     Признаки отека-набухания головного мозга (артериальная гипертензия, брадикардия, нарушение самостоятельного дыхания или его патологический тип);

ü     Шок;

ü     Геморрагический синдром;

ü     Клинико-рентгенологические признаки отека легких, в том числе респираторный дистресс-синдром у взрослых;

ü     Проявление других витальных осложнение

ü     Принадлежность больного к группе риска (онкологические заболевания, хронические гематологические заболевания, дистрофии различного генеза, наркомания, хронический алкоголизм, эндокринная патология, иммунодефицит различного генеза, в том числе ВИЧ-инфекция, наследственные болезни)

ü     Наличие у больного факторов риска (госпитализация позже 3 суток, неадекватная неотложная терапия на догоспитальном этапе или отсутствие вообще таковой, острые или хронические заболевания легких)

Лабораторные:

ü     Ацидоз (метаболический или респираторный);

ü     Гипоксемия;

ü     Прогрессирующая тромбоцитопения;

ü     Изменения коагулограммы (ДВС-синдром);

ü     Значительное повышение уровня креатинина крови, азота мочи;

ü     Гипонатриемия.

Этиотропная терапия.

Основным антимикробным препаратом для лечения генерализованных форм менингококковой инфекции остается бензилпенициллин. Бензилпенициллин назначается в суточной дозе 200-300 тыс. Ед на кг веса в сутки (для детей грудного возраста, а также при тяжелом течении заболевания доза пенициллина может быть увеличена до 500 тыс. – 1 млн. ЕД на кг веса тела в сутки). Доза делится на 6 приёмов и вводится в/в и в/мышечно.

В настоящее время есть единичные сообщения в мире о менингококках, обладающих умеренной устойчивостью к пенициллину. Клиническое значение этого феномена в настоящее время неясно, т.к. пациенты с менингитом, вызванным этими штаммами, выздоравливают при применении обычных доз пенициллина.

Цефтриаксон (роцефин) назначается по 50-80 мг/кг/сутки детям в зависимости от возраста в 2 приема (максимальная доза не должна превышать 4 г/сут).

Цефотаксим (клафоран) назначается в суточной дозе 200 мг/кг/сутки, разделенной на 4 приема. Высшая суточная доза препарата для взрослых составляет 12 г.

В случае непереносимости b-лактамных антибиотиков альтернативным препаратом может быть левомицетин сукцинат (хлорамфеникол) 80 – 100 мг/кг в сутки на 3 приёма (не более 4 г в сутки взрослым).

Препаратом резерва для лечения гнойных менингитов является меропенем (при менингите/менингоэнцефалите назначается по 40 мг/кг каждые 8 часов, максимальная суточная доза 6 г в 3 приема.

Следует отметить, что все схемы лечения МКИ были изучены с применением оригинальных препаратов. Согласно международным рекомендациям использование для лечения МКИ дженериков целесообразно лишь при отсутствии в клинике оригинальных антибиотиков.

Патогенетическая терапия.

В основе патогенетической терапии менингококкового менингита – дегидратационная терапия для снижения внутричерепного давления (использование осмодиуретиков – маннит 0,5-1,0 г/кг веса сухого вещества в сутки, салуретиков, ингибиторов карбоангидразы – диакарба, уменьшающего гиперпродукцию ликвора), обеспечение адекватной легочной вентиляции, умеренная дезинтоксикационная терапия под строгим контролем параметров гемодинамики.

Хочется отметить, что по данным рандомизированных клинических исследований использование ГКС при менингите наиболее оптимально при начале их применения до введения антибактериальных препаратов.

В основе патогенетической терапии менингококцемии - дезинтоксикационная терапия коллоидами и кристаллоидами, использование ГКС, коррекция кислотно-щелочного и электролитного баланса, в случае развития ИТШ – применение свежезамороженной плазмы, инотропных препаратов, по возможности - экстракарпоральных методов детоксикации (плазмафереза, гемосорбции).

Правила выписки больных из стационара.

Выписка реконвалесцентов из стационара после генерализованных форм заболевания производится при полном клиническом выздоровлении и при наличии двукратного отрицательного исследования слизи из носоглотки на менингококк. Посевы делаются после клинического выздоровления не ранее чем через  трое суток после окончания лечения антибиотиками с интервалом 1 – 2 дня.

Выписка из стационара перенесших назофарингит производится после однократного бактериологического обследования, проводимого не ранее чем через 3 дня после окончания санации.

Профилактика.

Профилактика заключается в раннем и своевременном выявлении больных, носителей, их изоляции и лечении. В очаге инфекции проводится дезинфекция 1% раствором хлорамина, кипячение белья, мытьё посуды, ультрафиолетовое облучение, проветривание помещений.

За контактными устанавливается медицинское наблюдение с осмотром носоглотки, кожных покровов и ежедневной термометрией в течение 10 дней. Все контактные обследуются бактериологически (мазок из носоглотки однократно). Необходимо по возможности ликвидировать скученность, особенно в закрытых учреждениях (детские сады, казармы).

Профилактика МКИ проводится группам высокого риска, к которым относятся лица, находившиеся в близком контакте с заболевшим в течение не менее 4 час в течение недели, предшествующей началу заболевания (домашние контакты), или контактировавшие со слюной пациента (при поцелуях, выполнении искусственного дыхания "рот в рот" и т.л.).

Режимы профилактики:

- рифампицин внутрь 0,6 г каждые 12 ч в течение 2 дней;

- ципрофлоксацин внутрь 0,5 г однократно;

- цефтриаксон в/м 0,25 г однократно;

- спирамицин внутрь 0,5 г каждые 6 ч в течение 5 дней.

В настоящее время доступны комерческие вакцины для профилактики МКИ, вызванной менингококками группы А и С (менинго А+С, Менцевакс А, Менцевакс А+С). Эффективной вакцины против менингококка группы В, преобладающего в республике, не существует в связи с низкой иммуногенностью группового полисахарида В, а также наличием у него общих антигенных детерминант с тканевыми антигенами нервных клеток человека, что не исключает развитие на вакцину аутоиммунных реакций.

В настоящее время летальность от МКИ в большинстве стран мира находится в пределах 8-10%, в том числе и в Республике Беларусь. Дальнейшее снижение летальности может быть достигнуто благодаря нашей с вами настороженности в отношении МКИ, особенно в категориях риска, выявлении случаев генерализованной МКИ на ранних стадиях процесса, а также активном выявлении и санации носителей менингококка. И, безусловно, ведущую роль в этом играет первичное звено медицинской помощи.