Infectology.by
09:52 Обзорная статья "Myocarditis" в New England Journal of Medicine 2022 | |
| В журнале NEJM опубликована обзорная статья по ключевым аспектам миокардитов. Основные положения данной публикации: Эпидемиология - до пандемии COVID-19 - частота 1-10 случаев на 100.000 пациентов в год - наибольший риск серди мужчин и в возрасте 20-40 лет - увеличение использования МРТ сердца - увеличение числа миокардитов в США с 9,5 до 14,4 случаев на 100.000 пациентов - во время пандемии COVID-19 - частота подтвержденных (definie), вероятных (probable) или возможных (possible) миокардитов - 4,1 случай на 1000 госпитализированных пациентов - частота миокардитов, ассоциированных с мРНК вакцинами против COVID-19, - от 0,3 до 5,0 случаев на 100.000 в США и Израиле (1 случай на 100.000 вакцинированных, выше риск в популяции у лиц молодого возраста) Этиология 1. Инфекционная - вирусы - самая частая причина
Часть вирусов могут быть случайной находкой в миокарде (парвовирус В19, ВГЧ-6 и т.д.) - число копий ДНК выше 500/мкг предложено для установления значимости вируса как причины миокардита - бактериальная: Corynebacterium diphtheriae, Borrelia Burgdorferi и др. - паразитарная: Trypanosoma cruzi и т.д. 2. Иммуноопосредованная (например, при саркоидозе, постстрептококковой инфекции, индуцированная вакцинами или ингибиторами контрольных точек иммунного ответа) 3. Токсин-опосредованная (в том числе лекарственная - антипсихотики, цитотоксические препараты, салицилаты) + генетическая предрасположенность (до 16% случаев) + особенности микробиома(?): пептиды комменсальных бактерий могут способствовать воспалительной кардиомиопатии у генетически предрасположенных лиц Клинические проявления Боль в грудной клетке +/- другие проявления, впервые возникшая или прогрессирующая сердечная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность, жизнеугрожающая нестабильность гемодинамики (фульминантный миокардит с кардиогенным шоком и выраженным нарушением фракции выброса левого желудочка - ФВЛЖ), жизнеугрожающие аритмии или нарушения проводимости (желудочковая аритмия, атриовентрикулярная блокада, внезапная смерть) Риск неблагоприятного исхода (смерть или трансплантация сердца): пациенты со сниженной ФВЛЖ, продвинутыми АВ блокадами, стабильными желудочковыми аритмиями, кардиогенным шоком Варианты миокардита Самый неблагоприятный вариант - гиганто-клеточный миокардит (предполагаем у пациентов с быстро прогрессирующей сердечной недостаточностью или кардиогенным шоком, с или без нарушений прводимости, который НЕ ОТВЕЧАЕТ на стандартную терапию). К 3 годам частота смерти или трансплантации сердца - 85%. Эозинофильный миокардит - в случае фульминантного дебюта риск смерти или трансплантации сердца 26% к 60-ому дню, прогноз существенно лучше при назначении ГКС. Саркоидозный миокардит - 35% пациентов с полной АВ блокадой моложе 60 лет и 28% пациентов с вентрикулярной такикардией неуточненного генеза могут иметь недиагностированный саркоидоз сердца. Миокардит у пациентов с COVID-19 - редко, но фульминантное течение у 38,9% пациентов, особенно в случае сопутствующего пневмонита. Миокардит, ассоциированный с мРНК вакцинами против SARS-CoV-2, - чаще у подростков и молодых мужчин, чаще в течение нескольких дней после второй дозы вакцины, обычно самолимитирующее течение (у 87% - полное выздоровление к моменту выпски из стационара). Миокардит, ассоциированный с ингибиторами контрольных точек иммунного ответа (immune check point inhibitors) - раннее начало симпомов (медиана 34 дня от момента инициации лечения), высокая летальность (50%). Контроль ЭКГ и тропонина до начала лечения и каждую неделю первые 6 недель. Диагностика Подтверждение диагноза: эндомиокардиальная биопсия (субтимы миокардита - лимфоцитарный, эозинофильный, гиганто-клеточный, саркоидоз сердца) с гистологическим исследованием и иммуногистохимией + ПЦР или гибридизация in situ на вирусные возбудители. Альтернативный неинвазивный метод - МРТ сердца (наибольшая чувствительность - в течение 2-3 недель от дебюта симптомов миокардита). В статье есть критерии миокардита по данным МРТ сердца. Кардиоспецифичные маркеры (оптимально высокочуствительный тропонин), proBNP (натрийуретический пептид - нормальный уровень не исключает миокардит!), скрининг на маркеры аутоиммунных заболеваний, по показаниям - детекция антител к инфекционным возбудителям (преимущественно для исключения инфицированности некоторыми патогенами) Критерии ESC для диагностики "клинически предполагаемого миокардита": клинические проявления + критерии в 4-х категориях (лабораторные данные; ЭКГ, Холтеровское мониторирование и стресс-тестирование; функциональная и структурная оценка при ЭхоКГ, МРТ сердца, ангиографии; характеристика тканей при МРТ сердца). ESC рекомендует селективную коронарную ангиографию и эндомиокардиальную биопсию у всех пациентов с клинически предполагаемым миокардитом, AHA/ACC предлагает использовать индивидуальную оценку риск/польза для решения вопроса о даннйо процедуре. Лечение Этиотропная терапия (при наличии) + терапия сердечной недостаточности и аритмий. При нестабильной гемодинамике - лечение в специализированном ОРИТ с возможностью механической кардиолегочной поддержки / ЭКМО. Иммуносупрессивная терапия (ГКС в моноварианте или в комбинации с азатиоприном, циклофосфамидом и т.д.) - ключевая терапия для эозинофильного микокардита, гиганто-клеточного миокардита и сердечного саркоидоза. Для острого лимфоцитарного миокардита специфического лечения нет. Рекомендации AHA при фульминантном миокардите - немедленное назначение пульс-терапии метилпреднизолоном, при верификации гиганто-клеточного варианта - добавление других иммуносупрессивных агентов. У части пациентов примеются методы адсобрции и внутривенный нормальный иммуноглобулин человека. Данные по роли противовирусной терапии ограничены (вероятно, показана в случае миокардита, ассоциированного с герпес-вирусами). Продемонстрирован положительный эффект лечения интерферонами пациентов с аденовирусной и энтеровирусной доказанной по результатам эндомиокардиальной биопсии хронической воспалительной кардиомиопатией. Продолжаются исследования пульс-терапии высокими дозами метилпреднизолона, анакинры (ингибитор рецепторов ИЛ-1), абатацепта. | |
|
| |
Категории раздела |
|---|
Вход на сайт |
|---|
Поиск |
|---|
Календарь | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Архив записей |
|---|
Статистика |
|---|
Онлайн всего: 1 Гостей: 1 Пользователей: 0 |
Друзья сайта |
|---|